Como se estructura la psicosis.

El infante desde sus primeros meses de vida va construyendo su mundo interno y lo va poblando de objetos internos en su relación con los objetos externos, a los que introyecta, al mismo tiempo que va reconociendo el mundo externo y los objetos que lo pueblan en función de la proyección de sus objetos internos ¿Qué queremos decir con esto? Cuando el lactante tiene su primera experiencia con el alimento sólido en forma de papilla y cuchara ya ha introyectado la experiencia previa con el pecho o el biberón e irá reconociendo la nueva experiencia y el nuevo objeto externo (la cuchara y la papilla) por comparación con la experiencia y el objeto anteriores, constituidos ya como objetos internos. A estos niveles primitivos y preverbales, que son semejantes a los que luego llegan a manifestarse y observarse en algunas situaciones psicóticas, la dotación de significado a los objetos y a la relación con ellos se realiza mediante mecanismos de proyección e introyección, como si el objeto externo y el interno tuvieran que encontrarse a medio camino (camino hacia dentro el uno y camino hacia afuera el otro), frecuentemente con la mediación de un objeto intermediario o transicional (Donald Woods Winnicott). La introyección de la experiencia con el objeto externo (pecho o biberón) contribuye a que se construya el objeto interno y la proyección de éste a la experiencia con el nuevo objeto (cucharilla) hará posible la experiencia con este objeto nuevo y su ulterior introyección, modificando y enriqueciendo el mundo interno puesto que le da significado y permite el pensamiento basado en el simbolismo.
Es por medio de la relación con los objetos internos donde se constituye el sentimiento de sí mismo o de uno mismo, de identidad personal en la que se fragua la autoafirmación. Y es ese sentimiento de identidad, de coherencia e integridad personal, el que parece estar especialmente amenazado en el proceso psicótico; es esa identidad de uno mismo con sus objetos internos, amenazada en el devenir y las vicisitudes de las relaciones con los objetos externos, la que el psicótico en crisis parece querer conservar y defender a ultranza proyectando sus objetos internos en el mundo externo, de manera que su relación con el mundo real se convierta o tienda a convertirse en una relación consigo mismo, en una relación narcisista en la que —aunque sea delirantemente— se borran las lacerantes diferencias con los objetos externos y se adquiere algún poder mágico sobre ellos. Ni siquiera en uno de los ejemplos más paradigmáticos de psicosis, el del ensimismamiento narcisista con manifiesta desconexión del mundo de la realidad, deja al "sí mismo" psicótico de estar en constante contacto y diálogo relacional con sus objetos.
La desconexión es aparente y relativa porque la existencia de los objetos externos o bien es negada por el psicótico o bien sólo es reconocida en función de la relación que tenga con sí mismo y con sus objetos internos.
Por lo tanto con en ejemplo del lactante vemos como se va construyendo y enriqueciendo un mundo interno a la vez que se va enriqueciendo la capacidad de relación con el mundo externo.
En el desarrollo normal es importante el papel del objeto transicional o intermediario. Como objeto que no está ni dentro ni fuera, ni del todo en el Self (sí mismo) ni del todo fuera de él, como objeto que forma parte de mí aunque no sea del todo mío, tiene la función cuasi mágica de vincular los objetos internos que forman parte del «uno mismo» con los objetos externos que no son «mí mismo» pero que, contrastándose con el «uno mismo», contribuyen al sentimiento de identidad, coherencia e integridad.
Cuando se sienten las profundas ansiedades psicóticas catastróficas de aniquilación o de desintegración (pérdida de la integridad) y las confusionales (pérdida de la coherencia o de la identidad), el objeto intermediario o transicional queda, con su carácter simbólico y vinculador , como el resto de un naufragio, como la tabla de salvación a la que el psicótico puede aferrarse igual que el niño de pecho se aferra al chupete cuando ha perdido el pecho.
Este es en muchas ocasiones el papel fundamental del psicoanalista para el psicótico, sobre todo en las fases iniciales de la asistencia: ofrecerse como objeto transicional, como tabla de salvación suficientemente firme para sostenerle, pero también suficientemente navegable para devolverle a buen puerto y ayudarle a reintegrarse.
Un dominio excesivo de los mecanismos proyectivos tiende a borrar las fronteras entre ‹‹Self›› y ‹‹no Self››, entre el dentro y el fuera, con tendencia a que el mundo externo sea invadido por el Self o el «uno mismo».
Por el contrario, el dominio excesivo de los mecanismos introyectivos tiende a borrar las mismas fronteras pero, en este caso, con invasión del mundo interno, del Self, por el mundo externo. Podríamos decir, con una metáfora oral y gráfica al mismo tiempo, que hay dos grandes tipos de psicóticos: "Los que se tragan el mundo y los que son tragados por él". Si usamos el lenguaje psicoanalítico entonces hablamos de psicosis «centrífugas» y psicosis «centrípetas». Si, por las causas que fuera, achacables unas a la propia naturaleza de la psicosis y otras a la función intermediaria o transicional del psicoanalista, la tercera posibilidad sería la psicosis «retráctil», la del retraimiento o ensimismamiento narcisista con aparente desconexión de la realidad, que, desde esta perspectiva, correspondería a un intento evitativo y protector de la confusión psicótica debida a la invasión de ‹‹dentro afuera›› o de ‹‹fuera adentro›› mediante una especie de intento paralizador de los mecanismos proyectivos e introyectivos (como se observa en la catatonía, por ejemplo). Si se paralizaran la introyección y la proyección, el Self quedaría protegido del peligro de invasión por el mundo externo y éste del peligro de invasión por el Self y se evitaría la confusión y la disgregación. Pero esta ruptura del equilibrio en cualquiera de las tres direcciones comentadas (centrífuga, centrípeta y retráctil) sería, precisamente, la psicosis o, por lo menos, la psicosis que suele crear demanda de algún tipo de terapia o psicoanálisis. Naturalmente, en cada caso particular de psicosis se pueden observar combinaciones diversas de estos tres tipos de descompensación del estado de salud mental.